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Tratamiento de parálisis periférica
Técnica necesaria para conservar en lo posible: la actividad muscular mínima, la actividad y la bioquímica en la placa motora y acelerar los procesos regeneradores en el punto de lesión nerviosa hasta que se reinerve la zona sometida a parálisis.
Introducción
Es frecuente ver en la literatura publicada referencias a dudas sobre la efectividad de este tratamiento y controversias al respecto de la técnica. Primero, normalmente siempre que hay polémicas implica mucho de ignorancia sobre el tema y poca experiencia práctica.
Tenemos un problema: conocemos mucho de electroterapia para el deporte pero dominamos poco la electroterapia ante las patologías, sobre todo esta, que es la más subsidiaria de este tratamiento.
Si una parálisis es tratada correctamente el resultado es excelente (salvo que el pronóstico responda a una axonopnesis completa) pero la buena respuesta requiere trabajo, dedicación en tiempo y dominio de la técnica. Esto tiene un problema: que es poco rentable, requiere mucha dedicación y hay que ponerse a estudiar.
Debemos diferenciar entre parálisis de raíz nerviosa y parálisis intramedular o anterior a la formación reticular medular. La parálisis periférica causa parálisis flácida y atrófica de la zona o miembro afectado, junto con arreflexia. Pero una parálisis anterior a la raíz nerviosa conserva el arco reflejo y la estimulación puede provocar espasticidad u otras alteraciones.
La fibra muscular paralítica por lesiones superiores a la formación reticular medular suele responder a la estimulación eléctrica como fibra normal (aunque sufrirá degeneración progresiva). La fibra muscular denervada por lesión nerviosa posterior a la formación reticular medular degenera y no responde como fibra normal, tanto el músculo como el nervio motor.
La estimulación de la musculatura afectada por lesión medular anterior o superior a la formación reticular, cuando menos resulta polémica, porque puede producir o desencadenar espasticidad.
Refrescando los conceptos de respuesta fisiológicas ante estímulos
eléctricos externos, y su representación gráfica, la fibra muscular
normal e inervada responde con cierta facilidad "considerada estándar
o fisiológica" a la electroestimulación, siendo representada en dos
gráficas típicas, una reflejando la respuesta a impulsos
cuadrangulares (I/T) y otra a impulsos triangulares (A/T). Veamos la
representación típica de las curtas (I/T) - (A/T) normales:
Curvas I/T - A/T de normalidad.
Esto significa que el tiempo medio de pulso para conseguir respuesta
con facilidad, se encuentra entre 1 y 2 ms con forma cuadrangular, y
el tiempo de repolarización de membrana se halla alrededor de 10 a 30
ms. En la curva superior, o de (A/T), observamos a la derecha un
ascenso muy marcado y rápido, indicador de buena acomodación a pulsos
de subida progresiva.
Trenes de farádicas.
Cuando nos hallamos ante una denervación periférica, estas circunstancias o fenómenos fisiológicos se alteran de forma que las curvas se trasladan hacia arriba y a la derecha, tanto más, cuanto mayor sea el grado de lesión. Un ejemplo de severa alteración podría ser el siguiente:
Curvas I/T - A/T de denervación.
Apreciamos como ha desaparecido la posible respuesta a pulsos cortos (un buen tiempo de pulso puede ser de unos 100 ms). Se requiere más intensidad que en la curva de normalidad. Son muy semejantes ambas curvas, es decir, la triangular o de (A/T) ha perdido en gran parte la capacidad de acomodarse a pulsos triangulares (el suave ascenso). El tiempo de repolarización de membrana se puede trasladar hasta 2, 3 ó 4 s. En casos de total degeneración muscular, las curvas no se podrían dibujar.
Esto significa que la estimulación de fibra muscular normal (gráfica
de normalidad) podemos aplicarla con trenes o ráfagas de pulsos
cuadrangulares cuyo tiempo de pulso es
Luego, haremos el tratamiento con pulsos aislados, largos y cuadrangulares siempre que sea posible. Pero nos encontraremos habitualmente con un problema, debido a la vecindad entre músculos sanos y denervados, de manera que los pulsos cuadrangulares provocarán grandes contracciones de los sanos sin conseguir respuesta de los enfermos. Si todos fuesen denervados, utilizaremos pulsos cuadrangulares.
En un tratamiento para contraer la musculatura denervada es básico conseguir su respuesta, de no ser así, el tratamiento resultará inútil. Circunstancia que alimenta la controversia.
Para alcanzar el objetivo propuesto aprovecharemos el fenómeno
fisiopatológico de la pérdida de acomodación por parte de las fibras
denervadas ante los pulsos triangulares. Esto quiere decir que la
musculatura denervada casi responde igual a pulsos triangulares que a
cuadrangulares largos. Pero la musculatura sana se
acomoda a los triangulares largos, conservando
buena respuesta a los cuadrangulares. Por ello, aplicaremos pulsos
triangulares largos para que los denervados trabajen y
sean filtrados los sanos. ¡LARGOS!
¿cuánto de largos ... ?. Esto lo veremos reflejado en el
triángulo de utilidad terapéutica (TUT).
Triángulo de utilidad terapéutica
Si superponemos en la misma gráfica las curvas triangulares o de
(A/T) correspondientes a los sanos y a los denervados, observaremos
que se cruzan, de forma que, a tiempos cortos muestran su umbral más
bajo los sanos, pero a tiempos largos lo muestran los enfermos.
Triángulo de utilidad terapéutica.
Por esto, si nuestro objetivo se basa en superar el umbral de los denervados evitando la respuesta de los sanos, regularemos los pulsos triangulares de manera que sus parámetros de tiempo e intensidad coincidan dentro del triángulo formado por la vertical de 1.000 ms a la derecha, la curva de los sanos por arriba y la curva de los denervados por debajo.
Trataremos de ajustar los parámetros lo más a la izquierda posible siempre que alcancemos la respuesta deseada. Hacia la izquierda, fácilmente se mezclan ambos grupos; muy a la derecha, aparece molestia y riesgo de quemaduras. El buen juicio, la respuesta del paciente y el dominio de la técnica nos permitirá decidir los parámetros más correctos e incluso diferentes de unos días a otros.
WEBINARIO sobre el protocolo de tratamiento
Un ejemplo de tratamiento
Tratamiento
El tiempo e intensidad adecuados a cada caso lo debe ajustar el profesional guiado por la exploración diaria (ciertamente rápida y fácil).
El tiempo de reposo entre pulsos se decide según la respuesta a la fatiga, de manera que, si en un par de minutos desaparece la contracción (de los denervados) aumentamos los segundos de reposo.
La aplicación se hará con electrodo puntual de forma manual saltando de punto motor en punto motor del grupo muscular afectado cuando se aprecie fatiga (después de varios minutos). Haremos varias ruedas o ciclos por los diferentes puntos motores.
La sesión durará entre 30 y 45 minutos. Si pueden ser dos al día mejor que una.
Una estrategia buena de tratamiento puede ser la auto aplicación del paciente bajo el correcto control, pero explicándole bien al paciente la metodología hasta que entienda correctamente los parámetros, las respuestas buscadas y los objetivos. Esto no es tan raro, ya que al ser el tratamiento normalmente largo, terminan aprendiendo lo que se les aplica.
Realizar curvas I/T – A/T exploratorias cada semana o cada 15 días para valorar la evolución de la patología e intentar obtener un pronóstico.
No dejar los electrodos aplicados 20 minutos “y nos vamos a otra cosa”. Solamente será útil durante los primeros 4 ó 5 minutos, durante el resto hasta 20 se provocarán daños por el fuerte componente galvánico de la corriente. Esta es la razón por la cual se debe aplicar un tratamiento con electrodo puntual que se desplaza a nuevos puntos motores cada 4 ó 5 minutos.
Es mejor aplicar pulsos bifásicos desfasados (no bifásicos consecutivos), que siempre monofásicos, aunque con los desfasados, la mitad de ellos serán realmente aprovechables; pero se evitan quemaduras. Dado que es complejo evitar impedir la circunstancia del fuerte efecto galvánico, hay que reducirla en lo posible para evitar la agresión galvánica que altera los tejidos, causando más efectos perniciosos que beneficiosos. De ahí la polémica sobre su efectividad.
Los electrodos se deben mover entre varias localizaciones a días alternos para evitar la agresión galvánica. Así, aunque los electrodos en ocasiones no estén en el lugar más correcto, jugando con los valores del TUT se consigue la respuesta motora de los denervados.
Si el pronóstico es malo, el trabajo realizado será tirado. Pero si el pronóstico es esperanzador los resultados son buenos y más rápidos de lo esperado. Por ello es importante saber fehacientemente sobre las posibilidades de reinervación.
En cuanto se aprecie actividad voluntaria introducimos el miofeedback en el protocolo de tratamiento.
Según evolucione el paciente, bien para mejorar o para empeorar, el triángulo va cambiando y los parámetros de la corriente deben acomodarse a la nueva situación. En caso de mejoría, este TUT se alarga hacia la izquierda y desciende, permitiendo pulsos cada vez más cortos, de menor intensidad y más juntos, hasta poder ajustar parámetros semejantes al comportamiento de normalidad (trenes de pulsos cuadrangulares con 1 ms de pulso y 20 ms de reposo para fibra lenta).
Fisioterapeuta con experiencia y conocimientos en tratamiento de
parálisis periférica en OSTEOFIS.NET
