Respuesta sobre localización de electrodos

Un compañero me pregunta:

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Le escribo para pedirle ayuda y ver si me puede aclarar una duda que tengo. En los sistemas analíticos tipo compex se dice que el positivo y el negativo deben estar en el mismo músculo. En los sistema de estética y en los trajes de Electroestimulación dinámica o trajes, se encuentra dividido. Medio cuerpo es el lado positivo y el otro el negativo. Algunos ponentes dicen que es peligroso esta última versión. Pero por lo que yo tengo revisado es una corriente percutánea y no atraviesa órganos. Entonces nos encontramos perdidos, ya que en muchos manuales de equipos se colocan los electrodos de esta forma. En otros lugares dicen que el negativo arriba y el positivo abajo, y en algún lado dicen que da igual al ser una carga cuadrangular, bifásica, simétrica y compensada.

"

Respuesta

Entiendo que te refieres a estimulación motora y no sensitiva, ya que entre ambas hay diferencias dependiendo del objetivo buscado.

Sobre las respuestas motoras aparecen condicionantes entre:

1. Corrientes con polaridad y corrientes sin polaridad (bifásicas reales)
2. Si el aparato trabaja en corriente constante o en voltaje constante (CC o VC).
3. Corrientes de pulsos largos (> 1 ms) o corrientes de pulsos cortos (< de 0.5 ms)
4. Aplicación en modo monopolar o en modo bipolar
5. Si buscas el punto motor muscular o si buscas el nervioso
6. Si usas electrodos iguales o si uno es el activo
7. Depende del músculo a estimular por su anatomía y acceso a puntos motores (normalmente planos musculares profundos)
8. Y muy importante, si hablamos de músculos sanos de deportistas o si hablamos de músculos de pacientes con atrofias o denervaciones
9. Si usas baja frecuencia o si trabajas con media frecuencia
10. Tipos de electrodos usados.

Vayamos por partes

1.-- Corrientes con polaridad o sin polaridad.

Las corrientes con polaridad tienen un [+] y un [-] y el negativo es el electrodo activo o el que mejor respuesta motora consigue.

Las que no tienen polaridad, es muy relativo, porque gran cantidad de equipos poseen un pulso alto y corto (positivo o negativo) y el otro es bajo y largo pero con poco efecto motor (aunque el efecto galvánico esté compensado al 100%). En esta corriente, el pulso alto y corto tiene mejor respuesta que el bajo, triangular y largo.

Pero hay una corrientes que poseen dos pulsos opuestos e iguales (las bifásicas reales). En estas no importa el polo que pongas.

Primero averigua que tipo de ondas tiene tu aparato, pero te propongo que busques la onda de intensidad en lugar de la de voltaje.

Sobre cómo encontrar las formas de onda, puedes verlo en mi libro ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA 3ª edición o en el enlace de arriba sobre el libro PRÁCTICAS DE ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA.

2.-- Si el aparato trabaja en corriente constante o en voltaje constante (CC o VC)

Los estimuladores deben trabajar en CC para que se adapten a las variantes resistivas del organismo. Los que trabajan en VC te darán problemas y la estimulación será muy complicada y fuera de lógica.

3.-- Corrientes de pulsos largos (> 1 ms) o corrientes de pulsos cortos (< de 0.5 ms)

Dependiendo del tipo de paciente, de su patología y del método de tratamiento tendrás que usar pulsos mayores que 1 ms o pulsos menores de 0.5 ms (500 microsegundos).

Si te encuentras ante una atrofia muscular de un paciente, tendrás que acudir a pulsos monofásicos, entre 1 y 10 ms, aplicación monopolar en punto motor muscular con electrodo activo pequeño [-] y otro indiferente grande y [+].

Si se trabaja con deportistas, es más cómodo elegir pulsos entre 100 y 500 microsegundos, unas veces monofásicas y otras bifásicas reales. Las bifásicas en las que un pulso es más alto que el otro, localiza el más alto y utilízalo como activo.

En las monofásicas, el electrodo activo es el [-] y en las bifásicas reales no hay polaridad y puedes poner los electrodos como quieras.

Los pulsos cortos son de neuroestimulación y se deben buscar puntos en los que se pille bien el trayecto del nervio motor. Por eso, en ocasiones, la mejor colocación suele ser proximal a la masa muscular o poner una aplicación bipolar (un electrodo proximal y otros distal en la masa muscular) probando qué polaridad va mejor. Esto, tanto para las monofásicas como para las bifásicas de pulsos diferentes.

En las bifásicas reales, puedes probar formas monopolares o bipolares y es frecuente que los dos electrodos sean más o menos iguales.

4.-- Aplicación en modo monopolar o en modo bipolar

En aplicaciones monopolares, un electrodo es pequeño y activo [-], si hay polaridad, y normalmente con él se buscan los puntos motores musculares y los puntos motores nerviosos; el otro electrodo es grande, actúa de masa o indiferente [+] y se suele colocar en el tronco o nacimiento de los plexos.

Con corrientes bifásicas reales no hay polaridad.

En aplicaciones bipolares, los dos electrodos suelen ser de parecido tamaño, ambos se colocan sobre el principio y final de la masa muscular (no de tendones) y se debe buscar qué polaridad va mejor ([-] distal o [-] proximal). Con pulsos > 1 ms suele ir mejor [-] distal pero con pulsos < 0.5 ms suele ir mejor [-] proximal por ser pulsos neuro estimuladores y porque el nervio suele abordar al músculo desde proximal.

No se pueden olvidar las aplicaciones multipolares de un electrodo masa y varios activos (para distintos vientres musculares) o multipolares formadas por varias aplicaciones bipolares procedentes de diferentes canales del aparato.

Las aplicaciones contra laterales, no deben hacerse porque estimulas agonistas y antagonistas a la vez, y cada grupo tiene su nivel de respuesta específica. Estas aplicaciones suelen dar problemas de lesiones musculares si las intensidades son considerables. Además, se producen respuestas musculares en las que se rompen leyes del servo control muscular del sistema nervioso: la inervación recíproca, por ejemplo, donde el tono del antagonista tiene que adaptarse al tono del músculo sometido a contracción.

Las contralaterales pueden hacerse si las respuestas motoras son alternadas entre: primero flexores y descanso de los antagonistas; después extensores y descanso de los flexores, siguiendo así cadencialmente.

-- Por otra parte, comentas que la energía aplicada con pulsos cortos es superficial y no afecta a órganos internos o profundos.

Esto requiere de un comentario: si aplicas un TENS para estímulo sensitivo, es como dices; pero ante un EMS para respuesta muscular, la energía aplicada es bastante mayor (son corrientes de alto voltaje) y los pulsos son también más largos que en el TENS; y dependiendo de la localización de los electrodos, perfectamente se pueden ver afectados órganos internos.

Además: cuando los electrodos activos se sitúan cerca de la columna, sobre los ganglios del neurovegetativo, estás enviando estímulos nerviosos por vía de inervación secundaria a órganos en los que "vaya usted a saber" QUÉ ES LO QUE SE ESTÁ PRODUCIENDO.

Por eso es relativamente frecuente que en ese sistema de "electroestimulación dinámica con trajes" hay gente que termina con respuestas vagales, taquicardias, mareos, etc.

5.-- Si buscas el punto motor muscular o si buscas el nervioso

Ante puntos motores, tanto musculares como nerviosos, normalmente se usan las monofásicas con polaridad, el [-] pequeño y activo y el otro grande, a distancia y [+].

Si la corriente es bifásica real, cualquiera de ellos se pone como activo, pero el que va sobre el punto motor que sea pequeño.

En las bifásicas en las que el pulso superior es diferente al inferior, hay que dedicar un rato a encontrar qué color de cable (aunque no sepas la polaridad) consigue mejor respuesta sobre un punto motor; tomas nota y ya sabes "qué polo es el más eficaz". Si quieres averiguar la polaridad, se pone en un osciloscopio y te lo indica.

6.-- Si usas electrodos iguales o si uno es el activo

Vamos a redundar más en lo antes dicho, pero si te encuentras con un equipo que sólo tiene electrodos iguales, normalmente será bipolar real (pero debes comprobarlo por si mantiene cierto efecto de polaridad).

En este caso las aplicaciones suelen ser bipolares (proximal y distal) sin polaridad, o puedes cambiarla sobre la marcha para encontrar la más adecuada. También depende de la forma y del tiempo de pulso usados.

Cuando un electrodo es grande y otro pequeño, normalmente nos hallamos ante equipos con polaridad y el pequeño debe ser activo y [-].

7.-- Depende del músculo a estimular por su anatomía y acceso a puntos motores (planos musculares profundos)

Por ejemplo: el tibial anterior en aplicación bipolar, normalmente va mejor el [-] proximal, ¿Por qué? porque el punto motor se encuentra muy próximo al origen.

Otros músculos suelen tener la placa motora hacia el centro de su masa, o desplazado lateralmente, o en el tercio distal, o más de un punto motor, etc.

Esto requiere saber la localización de los puntos motores y la localización anatómica de las placas motoras. Los puntos motores coinciden con la placa motora.

Otro ejemplo: la estimulación del extensor propio del 1º dedo del pie suele estar fuera del músculo y sobre tendones de la cara anterior del tobillo (hay que buscarlo).

Otros músculos profundos requieren buscar su punto motor apartando a los superficiales, como en el tibial posterior.

El deltoides requiere intensidades diferentes para cada fascículo y no se debe estimular los tres fascículos a la vez, salvo que se rompa la norma y se aplique contralateralmente, es decir: un electrodo anterior y otro posterior, pero de manera que, el posterior sea [-] para aumentar la respuesta del "mas perezoso" y el [+] anterior para  disminuir respuesta en el más excitable; el fascículo medio se ve afectado por el paso entre el anterior y el posterior y la respuesta suele ser muy equilibrada entre los tres fascículos.

Muchos músculos tienen más de un punto motor, como el vasto interno del cuádriceps, circunstancia muy importante para el tratamiento de luxación rotuliana.

Como ves, el tema es complejo y requiere aprender muchas "cositas".

8.-- Si hablamos de músculos sanos de deportistas o si hablamos de músculos de pacientes con atrofias o denervaciones

Con deportistas suelen aplicarse mucho los pulsos bifásicos reales o deformados, aplicaciones bipolares y multipolares, neuro estimulación con tiempos inferiores a 500 microsegundos (0.5 ms). No se deben hacer aplicaciones contralaterales (salvo en alguna aplicación que lo requiera), y normalmente se utilizan los EMS y los "nuevos inventos". En este tipo de aplicaciones, el supuesto paciente normalmente soporta "lo que le eches".

Ante pacientes reales, en los que te encuentras patologías de atrofias, denervaciones parciales o severas y otras disfunciones neuromusculares, habitualmente se usan estimuladores profesionales porque tendrás que acudir a usar pulsos > 1 ms, con polaridad, aplicaciones monopolares y selectivas, localizar bien los puntos motores para conseguir la respuesta buscada, usar formas triangulares para provocar el mecanismo de acomodación en los músculos vecinos y sanos, las frecuencias serán menores, etc. Aquí entra en juego el uso de las curvas I/T - A/T para diseñar la corriente específica en cada caso.

Es frecuente que en pacientes con procesos de epicondilitis y cierta atrofia muscular de los extensores de muñeca y dedos, cuando se les intenta fortalecer los extensores, responden los flexores, no se contraen los extensores y es muy difícil evitar la respuesta de los anteriores; resultando una aplicación contraindicada.

Esta situación normalmente se resuelve poniendo el electrodo proximal sobre el trayecto nervioso (e incluso fuera de la masa muscular), que sea de polaridad [-]. Además hay que ir modificando los tiempo de pulso a valores que pueden estar cerca de los 10 ms. La forma del pulso que sea triangular.

¿Por qué? porque la atrofia muscular requiere de pulsos más largos de lo habitual, mayor intensidad de lo normal, menor frecuencia de lo normal, mejor la forma cuadrada que triangular, pero si son triangulares, provocan acomodación en los flexores para evitarlos, mientras que los atróficos responden con claridad diáfana.

En las parálisis periféricas severas, una de las recomendaciones es la aplicación contralateral, pero las corrientes aplicadas tiene que evitar la respuesta del antagonista que sufre la parálisis.

Así, en una parálisis del radial: una de las recomendaciones es aplicar un electrodo en la cara posterior del antebrazo y el otro en la anterior. Los dos electrodos amplios. El [-] en la cara posterior. Corriente monofásica y pulsos muy largos (100 a 500 ms) y triangulares.

¿Por qué dos electrodos grandes y contralaterales? porque esas corrientes tienen un fuerte efecto galvánico y con electrodos grandes se evita la posible quemadura. Contralaterales porque los pulsos muy largos y triangulares no producen respuesta en los flexores que están sanos.

9.-- Si usas baja frecuencia o media frecuencia

Intuyo que me estás preguntando por baja frecuencia, pero también existe la media frecuencia para trabajo muscular y potenciación, empleando, por ejemplo, la corriente de Kots.

Esta corriente no tiene polaridad, es muy soportable, profundiza mucho y produce respuesta de grandes masas musculares (sinergistas entre sí). Deben evitarse trayectos que invadan órganos profundos, salvo que se pretenda la respuesta motora de fibra lisa, por ejemplo en los intestinos, pero requiere de modificaciones en los parámetros de las frecuencias de modulación y en la forma de la modulación que salen fuera de lo estamos tratando.

Es frecuente que la corriente de Kots se aplique con dos canales diferenciados y no debe confundirse con aplicaciones tetrapolares de media frecuencia; sería entonces: doble bipolar con dos canales independientes y/o bipolar con un único canal.

En media frecuencia deben usarse electrodos más bien grandes, de tamaños parecidos y que no sean adhesivos. Los electrodos pequeños se reservan para alguna aplicación específica de punto motor o para analgesia en puntos  gatillo.

10.-- Tipos de electrodos usados

En baja frecuencia y en los EMS se usan mucho los electrodos adhesivos y eso da problemas para la estimulación muscular, porque en muchas ocasiones se requiere presión, apartar tejido blando y aproximarse a puntos motores profundos. En estos casos se debe aplicar sobre el adhesivo otro electrodo seco de spontex y una cincha que presione para enterrar el electrodo en los tejidos blandos y acercarlo a los puntos motores.

Con pacientes reales y equipos profesionales, deben usarse electrodos de spontex adaptados al tamaño y forma que necesitemos. Cuando se usan corrientes con efecto de polaridad importante, los electrodos, y sobretodo sus fundas de spontex, deben cambiarse con cierta regularidad.

En media frecuencia no deben usarse los electrodos adhesivos y siempre se utilizarán los de spontex "bien humedecidos" y bien fijados para evitar fallos de contacto.

Publicado el 6/10/2016

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