Respuesta a dudas de electroterapia 03

Preguntas

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Le escribo porque quería hacer algunas preguntas sobre su libro “Electroterapia en fisioterapia”. 

1 - He leído: “Los equipos portátiles de alto voltaje (...) pueden aplicarse (no recomendable) en proximidad de osteosíntesis metálicas.” Porque motivo no es recomendable? Y si utilizamos corrientes bifásicas?

2 - En las galvánicas, usted dice que no es lo mismo aplicar 5 mA con una resistencia de 3000 Ohm que 500 Ohm (porque altera el resultado del voltaje que es lo principal responsable por la eficacia de la electroforesis?). Podrá este valor de la resistencia ohmica ser el responsable de que unos estudios hablan del limite máximo de 0,05 o 0,1 mA/cm2? Es importante saber la resistencia del aparato de electro para saber correctamente el limite a utilizar?

3 - En corrientes TENS bifásicas asimétricas, porque se sienten mejor las parestesias en un electrodo y no en el otro?

4 - En corrientes NMES para potenciación muscular del cuadriceps, si el aparato tiene dos canales independientes, puedo colocar los electrodos del primer canal en el punto-motor nervioso y en punto-motor muscular del recto anterior; y los electrodos del segundo canal en el punto-motor muscular del vasto externo y del vasto interno?

5 - Para obtener las características de las corrientes más adecuadas, debemos trazar las curvas I/t utilizando corrientes unidireccionales/monofásicas. Estas mismas características pueden después ser utilizadas con corrientes bifásicas con la misma eficacia? En caso de “si”, porque no las trazamos directamente con corrientes bifásicas para no arriesgar una quemadura química?

6 - En la TENS Burst (100 Hz por cada 2 Hz) se consigue estimular simultáneamente la gate-control y la liberación de endorfinas? No es necesario dejar la TENS convencional (100 Hz) trabajar constantemente durante mucho tiempo para obtener sus efectos? No vamos a disminuir su eficacia con los trenes (2 Hz)?

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Respuesta

Vayamos por puntos:

1.-- En teoría, las corrientes bifásicas no influyen en la bioquímica de forma directa, pero sí pueden aumentar el trofismo indirectamente por estímulo al sistema nervioso y por la agitación iónica local. Mi experiencia me dice que en las endoprótesis, es relativamente frecuente un cierto nivel de rechazo latente, y si se estimula biológicamente la zona, el posible rechazo aumenta y hay que retirar esas aplicaciones, sobre todo con las interferenciales, que tampoco tienen efecto galvánico, pero provocan agitación iónica y aumento de las probabilidades de ataque electroquímico al metal.

Las bifásicas de los TENS y de los EMS son más superficiales, ni tienen tanto riesgo, pero también aparece la inseguridad de que no todos ofrecen bifásicas puras al 100%.

No está demás, ante situaciones dudosas, extremar la seguridad. Mi experiencia personal de años así me lo enseña también.

2.-- Así es, dependiendo de la resistencia del paciente y su circuito (no tanto de la resistencia del equipo) la energía absorbida por los tejidos (en la misma unidad de tiempo) cambia de una situación a otra.

En la galvanización y en la iontoforesis, el voltaje es importante porque cada enlace químico requiere un mínimo de fuerza de ruptura expresado en voltios y esos voltios no los controlamos porque los equipos no informan de ellos; además, varía según la resistencia. La intensidad no cambia porque el estimulador trabaja en CC o corriente constante y será el voltaje el que se adaptará.

Es posible que unas veces la aplicación esté siendo efectiva, otras insuficientes y otras excesiva según la resistencia del circuito por causa de los tejidos del paciente, de la humedad del electrodo, del tipo de electrodos, de la distancia entre electrodos, de su tamaño, etc, etc.

Toda esta variabilidad sí que puede ser la responsable de sugerencia distintas en la experiencia empírica de cada cual, porque entre otras causas, distintos sistemas de trabajo y materiales provocan diferentes resistencia en el circuito del paciente.

Lo que yo propongo, es que, en ese tema hay que dar el salto a equipos que informen de más parámetros para trabajar con más datos y controlar mejor lo que se pretende conseguir.

3.-- Cuando las corrientes poseen polaridad y estímulo nervioso (sensitivo o motor) por ser pulsadas, este estímulo debido a los pulsos, normalmente se siente más y es más efectivo en el [-] que en el [+]. Si predomina el efecto galvánico, suele ser más desagradable el [+] que el [-].

Como el objetivo de los TENS es de estímulo por los pulsos, es frecuente que se use más el [-] cara a conseguir más eficacia con menor intensidad.

4.-- Los puntos motores nerviosos y musculares tienen mucho que ver entre ellos, porque los nerviosos son zonas en el trayecto del nervio y los puntos musculares son el final del nervio en la placa motora; así que, en ambos estimulas al nervio.

Puedes hacer las combinaciones que quieras con varios canales. La clave está en conseguir una respuesta conjunta homogénea y uniforme jugando con las intensidades de cada canal, subiendo aquí y bajando allí hasta armonizar todo. Cuantos más canales más complicado.

Las aplicaciones transversales (un electrodo va a un músculo y el otro electrodo en otro músculo diferente y al otro lado) suelen dar problemas porque cada músculo tiene su nivel de respuesta y uno contrae mucho mientras que el otro apenas responde. Para evitar ese efecto pueden aplicarse corrientes con polaridad o electrodos de diferente tamaño. Es mejor que los canales tiendan a ir en sentido longitudinal, un canal por cada músculo, salvo en algunas ocasiones donde la aplicación transversal funciona muy bien, como en el deltoides.

También puedes hacer que dos canales terminen o coincidan con uno de sus polos en un mismo electrodo grande, pero trata de que ambos sean de la misma polaridad. Esta variante a mi no me gusta mucho por el estimulador, porque, dependiendo de como esté fabricado, puede ser negativo para el equipo interconectar dos canales diferentes.

5.-- Es como dices y pueden utilizarse bifásicas, pero con matices:

Si tratas una parálisis periférica con pulsos aislado, la bifásica no puede ser  consecutiva (no pueden ir el pulso [+] y el pulso [-] juntos) tiene que haber un reposo entre cada pulso.

Si vas a formar trenes para el trabajo muscular, puedes hacerlas bifásicas, pero pierdes el efecto de polaridad, que suele ser muy útil en algunas aplicaciones de atrofias nueromusculares para evitar que respondan los músculos vecinos o los antagonistas, en lugar de los afectados. Pero si responden bien y lo consigues con los bifásicos, perfectamente puedes hacerlo. 

6.-- Los burst de 2Hz con portadora de 100 Hz reducen mucho el estímulo provocado por los 100 Hz y el efecto de gate control se reduce al mínimo.

Yo soy uno de los que he ido perdiendo "la fe" en el tema de las endorfinas. Mi experiencia con lo de los 2 Hz la he visto más eficaz enfocándola por los efectos que provoca la vibración muscular conseguida por los burst de los TENS, por modulaciones de media frecuencia o por cualquier corriente con la se pueda provocar contracciones musculares repetitivas, relativamente bruscas y que oscilen entre una frecuencia de 1 a 6 Hz.

Cada paciente y en cada momento de la patología requiere una frecuencia diferente, así como una intensidad también distinta. Sobre todo, el objetivo a conseguir que tienes en mente es el más importante.

Como demostración suelo utilizar la aplicación homolateral en ambos trapecios, electrodos iguales, con los hombros y cuello relajados y en acortamiento, respuestas motoras relativamente importantes pero no dolorosas, y la frecuencia, la que pida el paciente.

Si el paciente está muy dolorido, se comienza suave. Si el paciente soporta "cierta agresividad" se aumenta la intensidad para conseguir contracciones más intensas y la musculatura en elongación. Y, fundamental, buscar cual es la frecuencia que mejor soporta y más relaja al paciente (entre 1 y 6 Hz). Raramente algún paciente pide más de 6 Hz, pero puede darse. En procesos agudos te pedirá entre 1 y 2 Hz y según avanza la mejoría te pedirá 3 o 4 Hz..

Lo de los 2 Hz es un estándar muy extendido, pero si tienes otras frecuencia diferentes a 2 Hz, prueba a cambiarlas y verás que suelen ir mejor 3 o 4 Hz.

Espero que mis aclaraciones te sean útiles.

Repregunta al punto 1

- Usted dice “sí pueden aumentar el trofismo indirectamente por estímulo al sistema nervioso”; se refiere a los estímulos aferentes hacia los ganglios del sistema nervioso autónomo?

- Que quiere decir con “rechazo latente”?

- Con “ataque electroquímico al metal” quiere decir que podemos provocar quemaduras químicas en los tejidos en contacto directo con la endoprótesis? Consecuentemente, la media frecuencia puede provocar los mismos problemas que una corriente a efectos polares, esto porque es una corriente bifásica profunda?

En la página web (http://www.electrophysicalforum.org/forum/topic/electrical-stimulation-on-metal-implant), que es un forum de electroterapia del Dr. Tim Watson, dice que no es contraindicado la utilización de corrientes bifásicas en osteosíntesis metálicas, solo las monofásicas/galvánicas/unidireccionales.

Respuesta

-- Dado que el organismo es un conductor de 2º orden (los iones conducen la electricidad dentro del organismo). Siempre que se aplique energía eléctrica, por mínima que sea, se provocarán turbulencias electroquímicas en el interior de los tejidos aumentando, al menos, el movimiento browniano.

Por otra parte el estímulo sensitivo eléctrico genera respuesta cuti-visceral, aumento del riego local y cambios tróficos.

Cuanto mayor sea el aporte energético (electricidad en este caso) mayor será la alteración electroquímica en la zona. Las interferenciales producen mucha alteración electroquímica, pero sin polaridad, por su gran aporte energético y por su profundidad.

No se llegan a provocar quemaduras con estas corrientes, pero cuando un metal se introduce en una solución salina (como el interior orgánico) sufre de mayor o menor ataque electrolítico, dependiendo mucho de la estabilidad del metal usado.

Por otra parte, cada paciente manifiesta su grado de tolerancia o de rechazo a los elementos extraños en el interior corporal.

Si se presenta un paciente con respuesta al elemento extraño, todo lo que genere más actividad electroquímica provoca mayor respuesta de defensa.

Una cosa es la teoría y otra la experiencia de muchos años en los que te encuentras con aplicaciones que hay que retirar para no desencadenar situaciones no deseadas; aunque la teoría diga otra cosa.

Puede haber quemaduras eléctricas con polaridad y sin polaridad, pero son diferentes. Las de polaridad se parecen a las químicas (con aspecto diferente en cada polo) pues el tejido se destruye por exceso de acidez y por exceso de alcalinidad. Las de sin polaridad, son heridas de más fácil curación y se aprecia destrucción de tejido con el mismo aspecto en ambos electrodos por el paso excesivo de energía (tanta que el tejido no lo soporta). Las no polares, son bastante difícil de causarlas.

Repregunta al punto 3

3 - En corrientes TENS bifásicas asimétricas, porque se sienten mejor las parestesias en un electrodo y no en el otro?

3.-- Cuando las corrientes poseen polaridad y estímulo nervioso (sensitivo o motor) por ser pulsadas, este estímulo debido a los pulsos, normalmente se siente más y es más efectivo en el [-] que en el [+]. Si predomina el efecto galvánico, suele ser más desagradable el [+] que el [-]. Como el objetivo de los TENS es de estímulo por los pulsos, es frecuente que se use más el [-] cara a conseguir más eficacia con menor intensidad.

Quería aclarar el termino: “TENS bifásica asimétrica”. Le hablo de una corriente bifásica asimétrica compensada y consecutiva, es decir, la carga eléctrica positiva es la misma que la negativa (la media es 0 = sin polaridad) y solo la forma de la onda es diferente entre la parte positiva y la negativa de la línea isoeléctrica. En este caso concreto, el electrodo rojo [+] es, a la vez, positivo para luego en seguida ser negativo (en efecto es como el negro). Lo mismo pasa en el electrodo negro [-].

Lo quería aclarar porque en su página (http://www.electroterapia.com/electrodos.php) dice “En caso de pulsos bifásicos, no hay polaridad y en consecuencia no habrá electrodo [+] ni [-] salvo que las bifásicas sean asimétricas”; quiere decir que en las bifásicas asimétricas existe realmente un electrodo [+] y [-] mismo que sean corrientes compensadas? 

En su página web (http://www.electroterapia.com/localizacion-electrodos.php) usted dice que “el pulso alto y corto tiene mejor respuesta que el bajo, triangular y largo”. Si es así, el pulso “alto y corto” se siente alternadamente en el electrodo [+] y en
seguida en el [-], luego se esperaría la misma sensación en ambos electrodos, no? 

En mi experiencia personal veo que hay siempre uno que se siente mejor que el otro y, si cambio los colores/cables pero no los electrodos, la sensación sigue siendo la misma. Tiene esto que ver más con la sensibilidad local (y sus características biológicas) del paciente qué propiamente con los estímulos de los electrodos o características de la corriente?

Respuesta

-- Cuando las corrientes pulsadas poseen polaridad por ser monofásicas, o bifásicas no compensadas totalmente, el electrodo [-] siempre es el más eficaz y se considera activo para respuestas motoras o sensitivas, es así por demostración empírica.

Te recomiendo que veas en mi libro de prácticas los primero capítulos para que te auto apliques las prácticas que hablan de este tipo de demostraciones.

Si preguntas sobre la teoría "creo personalmente" que se debe a que es la forma más eficaz de provocar la apretura de los conductos de membrana apartando los iones Ca+. Nos estamos metiendo en cuestiones que tienen que demostrar más y mejor los biólogos y fisiólogos.

-- Sobre las formas bifásicas, tiendo a simplificarlas, porque las variantes pueden ser muchas y es muy difícil asegurar que cuando son diferentes en la forma (la superior y la inferior) el resultado galvánico sea = 0. Las bifásicas siempre están formadas por su onda [+] y por su onda [-] que serán o no serán totalmente compensadas.

Por otra parte, dependiendo de la impedancia corporal, se puede aplicar una onda monofásica y el resultado en el interior del organismo es una bipolar (más o menos compensada). Lo mismo suele ocurrir con las bifásicas, que dependiendo de la impedancia corporal, pueden entrar compensadas y dentro se descompensan.

Por eso propongo que estos temas se estudien con el osciloscopio para mostrar tantas variantes que dependen del comportamiento del organismo y de los elementos que forman el circuito. No digamos si introducimos las variantes de la onda de voltaje, de la onda de intensidad, de la onda de potencia; pera perderse.

Si haces una prueba con electrodos en aplicación homolateral, la sensación o estímulo de las bifásicas consecutivas (un pulso pegado al otro) y si están totalmente compensadas, la percepción es la misma en ambos electrodos. Cuando son bifásicas desfasadas (un reposo entre cada pulso) si la frecuencia está por encima de los 10 Hz se siente lo mismo en cada electrodo; pero si la frecuencia esta por debajo de 10 Hz, se siente que el estímulo más intenso se alterna entre los dos electrodos. También depende del nivel de inervación de cada lado.

Cuando se usan bifásicas totalmente compensadas, las indicaciones de [+] o de [-] en los electrodos no se tienen en cuenta.

Si cambias la polaridad de los electrodos, con bifásicas y notas que el estímulo se va al que puede ser el [-], es que la corriente no es realmente una bifásica totalmente compensada y está descompensada, bien por que sale descompensada o porque se altera en el paciente. El osciloscopio y la caja de prácticas con cargas artificiales te lo resuelven.

Dos pulsos (cuadrados) con el mismo área: uno alto y corto comparado con otro bajo y largo, el de mayor estímulo es el alto y corto, pero dentro de unos márgenes. Las curvas I/T son para buscar los dos parámetros mínimos según se acortan los pulsos.

Del punto útil a la derecha, con determinada altura y siempre la misma, hay respuesta (reobase) pero aunque se aumente la longitud del pulso, esta no influirá. Del punto útil hacia la izquierda, cada vez que se acorte un pulso en su longitud, hay que compensarlo con aumento en altura. Para pulsos cuadrados, no para triangulares.

Repregunta al punto 4

4 - En corrientes NMES para potenciación muscular del cuadriceps, si el aparato tiene dos canales independientes, puedo colocar los electrodos del primer canal en el punto-motor nervioso y en punto-motor muscular del recto anterior; y los electrodos del segundo canal en el punto-motor muscular del vasto externo y del vasto interno?

4.-- Los puntos motores nerviosos y musculares tienen mucho que ver entre ellos, porque los nerviosos son zonas en el trayecto del nervio y los puntos musculares son el final del nervio en la placa motora; así que, en ambos estimulas al nervio. Puedes hacer las combinaciones que quieras con varios canales. La clave está en conseguir una respuesta conjunta homogénea y uniforme jugando con las intensidades de cada canal, subiendo aquí y bajando allí hasta armonizar todo. Cuantos más canales más complicado.

También puedes hacer que dos canales terminen o coincidan con uno de sus polos en un mismo electrodo, pero trata de que ambos sean de la misma polaridad. Pero esta variante a mi no me gusta mucho por el estimulador, porque, dependiendo de como esté fabricado, puede ser negativo para el equipo interconectar dos canales diferentes.

Le hice esta cuestión para saber su opinión porque en una revisión sistemática (http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/viewFile/378/190) se concluye: “Contudo, pôde-se perceber que não há um padrão em relação ao posicionamento de eletrodos para a realização da EENM no músculo quadríceps femoral.” Es decir, los autores no lograron encontrar una técnica perfecta y universal de estimulación del cuádriceps. 

En sus “apuntes de electroterapia” dice que la aplicación en puntos motores se realiza con aplicación monopolar y, en “algunos ejemplos de trabajo muscular”, en la línea de los electrodos pone: “en puntos motores de los músculos a trabajar”. 

Así, con una corriente bifásica simétrica (Kots, por ejemplo), es correcto estimular los flexores del codo con un electrodo sobre el punto motor de la gran porción del bíceps braquial y el otro electrodo sobre el punto motor del braquiorradial? En general, la
cuestión es más saber sí es correcto estimular 2 músculos independientes (agonistas) con electrodos del mismo canal, según una aplicación bipolar (para no beneficiar un electrodo en particular)? Está usted de acuerdo con este protocolo?

En la mayoría de los ejemplos de EMS, se utiliza la técnica de poner los 2 electrodos en el mismo músculo y, para estimular 2 músculos diferentes simultáneamente se utilizan 2 canales independientes y sus 4 electrodos: 2 electrodos para el primer músculo (canal 1) y los otros 2 electrodos para el segundo musculo (canal 2).

Respuesta

Sobre la situación y colocación de elestrodos para trabajo muscular depende de muchas circunstancias, por ejemplo:

• El equipo con el que se trabaja (con 1 canal, con 2 canales, con 4 canales, etc)
• El tipo de electrodos y su tamaño
• Si se trabaja uno o varios músculos o todo un paquete muscular
• Si pretendes una tonificación muscular o un fortalecimiento intenso
• Si tramos un paciente con patología o un deportista en su última fase de recuperación
• El tipo de corrientes utilizadas (con polaridad, sin polaridad, superficiales, profundas)
• El grado o tipo de patología del paciente
• La experiencia personal de cada fisioterapeuta y "sus trucos"
• No todos los pacientes responden igual al mismo método o técnica
• Etc

Todos estos factores influyen mucho, y cuando se proyecta una técnica hay que seleccionar el material y método más adecuado, porque un EMS puede ser bueno para un deportista; pero los EMS no sirven en pacientes con atrofias y ligeras denervaciones.

Unas veces te puede interesar buscar los trayectos nerviosos para conseguir respuestas uniformes de todo el grupo inervado por el nervio estimulado, mientras que otras veces hay que ir directamente al punto motor muscular si se quiere conseguir respuestas efectivas y selectivas.

Los electrodos pequeños consiguen respuestas selectivas con poca intensidad; los electrodos grandes consiguen respuestas amplias pero con mucha intensidad.

Hay que evitar la estimulación simultánea de agonistas y antagonistas (salvo alguna técnica muy específica para espasticidad).

En parálisis periféricas severas si pueden ponerse dos electros contralaterales en agonistas y antagonistas, siempre que se evite la respuesta de los sanos y se consiga la selectiva de los denervados.

Todo es cuestión de ir entendiendo la electroterapia, las propiedades de cada corriente, dominar las herramientas que se tienen, marcarse objetivos claros y probar varias formas hasta encontrar la que de mejores resultados.

Espero haberte aclaro las dudas.

Publicado el 29/04/2019

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