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Electroterapia en fisioterapia

Electroterapia dirigida a fisioterapeutas y estudiantes de fisioterapia

Respuesta sobre método Kavat

Un compañero me plantea:

" He visto un comentario suyo en un vídeo de Youtube

https://www.youtube.com/watch?v=ln6yt1-6AeE

en el que critica la forma de hacer Kabat. Podría desarrollar mejor su planteamiento o su teoría?

"

Respuesta

En principio no me gusta la denominación de Kabat, prefiero hablar de FNP o Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Esta expresión engloba muchos conceptos de la fisiología nerviosa y neuromuscular, en tanto que Kabat solamente es una de las técnicas usadas para FNP (basada en esa fisiología neuromuscular).

Pero como se ha dado en considerar que Kabat es la única (que no es así), centrémonos en el Kabat, pero que yo la seguiré denominando como FNP.

En segundo término diré que yo considero al menos dos tipos diferenciados de FNP: el propioceptivo y el de potenciación muscular. Pues es muy diferente deliberar sobre el método y después aplicarlo a los pacientes reales. No es congruente tratar a un paciente con una paresia central o periférica mediante técnicas de potenciación con FNP; como tampoco, que a un deportista lesionado, en la última fase del tratamiento, se le apliquen técnicas propioceptivas sin resistencia máxima o submáxima.

En tercer lugar, está bien analizar, desarrollar y desmenuzar cada movimiento para enseñar las diagonales, pero una cosa es eso y otra aplicarlo de verdad al paciente real. Cosa que normalmente no se explica y suele provocar diferencias de criterio a la hora de calificar a un alumno cuando demuestra en un examen práctico cuánto sabe de FNP. Yo siempre he considerado que si una técnica me la muestran más o menos bien, pero después no son capaces de trasladarla aun paciente real, a ese alumno hay que volverle a enseñar la técnica (PERO DE OTRA FORMA) es decir, no es culpa del alumno.

A un paciente no se le puede decir: "lleva el brazo de aquí a aquí", y paramos, "ahora llévalo de aquí a aquí", y paramos, y así sucesivamente.

En un paciente real, la técnica no tiene paradas, es continuada, el cambio de sentido es brusco y estimulado por el terapeuta (no cuando el paciente quiera), la diagonal es una con dos sentidos (no dos diagonales diferenciadas), los estímulos de tacto y de resistencia (muy importante la resistencia) dirigen el movimiento, el movimiento termina o empieza cuando el terapeuta considera que se ha completado (no cuando pare el paciente).

En cuarto lugar, la FNP con el método Kabat está pensado para desarrollar e integrar al trabajo muscular a toda la musculatura sinergista en un gesto funcional y con predominancia de oblicuidad, evitando que los antagonistas participen (y no estimularlos) como activos, pero sí como músculos "que dejan hacer", es decir, inducir en los antagonistas la inervación recíproca para relajarse o descontraerse en su proporción correspondiente o como estabilizadores articulares cuando les corresponda.

Tan importante es enseñar a los sinergistas a que se integren en un esfuerzo coordinado, como que los antagonistas aprendan a dejar que otros trabajen. Estamos hablando de coordinación neuromuscular. Esto es muy importante en ataxias, parálisis centrales, etc.

El estímulo táctil, el estímulo de resistencia aplicada al esfuerzo y el estímulo con órdenes claras, insistentes y precisas son fundamentales y no pueden ser contradictorias.

Otra cosa es el estímulo de seguimiento visual por parte del paciente, que en unos casos es necesario y en otros no. Por ejemplo, si en FNP de potenciación, se le pide al paciente que siga con la mirada una extensión y separación, se están rompiendo las sinergias, porque los extensores de columna y cuello son sinergistas en el esfuerzo de extensión y separación; y si en ese momento se le indica al paciente que siga la mano con la mirada, se le está impidiendo la sinergia de los extensores de columna.

FNP bien diseñado para un deportista, puede conseguir de él el máximo rendimiento en un lanzamiento, en un salto, en un golpe de tenis, en esgrima. La suma coordinada de el mayor numero posible de sinergistas, siempre aumentará la eficacia en el trabajo realizado.

Otro error frecuente se da cuando a un paciente, en FNP de flexión y aproximación, se le indica que no compense levantando la pierna contraria ni la cabeza, cuando la pretensión es que se integren y se coordinen en el esfuerzo el mayor número de cadenas musculares posibles, sean de cuello, de tronco o de otros miembros.

Como quinta observación, procede comentar que las rotaciones en las diagonales no son tan importantes, pues simplemente con hacer FLEX + ADD, ya está implícita la rotación interna; o si se hace simplemente EXT + ABD, también está implícita la rotación externa. Para explicar esto hay que acudir a la paradoja de Codman, http://es.slideshare.net/TraumaHCM/biomecanica-del-hombro-parte-1, que no  es otra cosa que: cuando en mecánica general se implican dos ejes de movimiento a 90º entre sí, automáticamente se produce un giro en el movimiento de los mismos grados que los arcos recorridos en los ejes implicados.

Forzar las rotaciones en FNP de potenciación rompe y estropea los patrones. Otra cosa es en FNP propioceptivo y con patrones recortados.

En sexto término, es muy importante diferenciar entre patrones que pasan por detrás del plano frontal o coronal del cuerpo o si se mantienen únicamente por delante del plano frontal.

En cuanto al plano axial, que pasa por la gleno-humeral en el miembro superior y por la coxo-femoral en el miembro inferior, siempre es traspasado de un lado al otro por todos los patrones.

El patrón (sin cruzar el plano frontal) o diagonal de miembro superior FLEX-ADD-R.INT == EXT-ABD-R.EXT (ida y vuelta es la misma diagonal pero con sentidos contrarios) es el que propongo para revisar, ya que se describe como: FLEX-ADD-R.INT o R.EXT == EXT-ABD-R.INT.

Si en la extensión y en la separación, se le pide al paciente que haga trabajar a los rotadores internos (con componente aproximador y flexor) estamos indicando al sistema nervioso que cometa incongruencias. Sin embargo, los rotadores externos contribuyen y participan en la separación y en la extensión (redondo menor, subescapular, deltoides posterior, romboides, cabeza larga del tríceps braquial).

No se le puede poner resistencia (no he encontrado a quien lo sepa hacer bien como terapeuta) a la extensión y separación de hombro con una mano resistiendo en el codo; y la otra resintiendo, en sentido opuesto, la extensión de dedos y muñeca, pero con rotación interna. Creo que esto ocurre porque se mezclan dos patrones diferentes.

En el miembro superior hay que incluir otro patrón o diagonal que es el de "el detenido y esposado", es decir: RETROPULSIÓN - APROXIMACIÓN - R.INTERNA (mano a la espalda) == ELEVACIÓN - SEPARACIÓN - R.EXTERNA (brazos en alto). En este patrón si es lógico hacer una rotación interna en la retropulsión (o si se quiere extensión) pero viniendo de las manos en alto con rotación externa. Patrón que cruza el plano coronal. El dorsal ancho, redondo mayor y subescapular generan una sinergia de tal importancia, que se merecen su diagonal específica.

Otro patrón que también sobrepasa el plano coronal es el que lleva la mano de "coger algo allí detrás y abajo" a poner la "mano a empujar frente al hombro contrario". Patrón este que no se debe confundir con el que "lleva el puño cerrado al hombro contrario" y pasa a "mano extendida (con extensión de codo y hombro) y mirando al frente" (postura del "aparecido")

Así mismo, hay que revisar conceptos sobre el estímulo de inicio del movimiento, como lo de inducir una elongación cuando en la práctica real es imposible y hay que buscar otras alternativas.

Iniciar el gesto de distal a proximal con un golpe en la mano (incluyendo dedos) cuando todavía se está realizando el sentido opuesto. Este estímulo brusco y energético, debe generar elongación tendinosa que estimule y desencadene el cambio de sentido en el paciente.

Estimular a la vez sensitivamente a agonistas y a antagonistas es otro de los defectos a corregir. etc.

Seguiría haciendo algunas matizaciones, pero espero que sean suficientes como para plantear algunas observaciones sobre el Kabat "que se ve en YouTube", pero que yo considero ser merecedor de una revisión.

Se admiten matizaciones.


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